“La paradoja es que un riesgo que nos iguala a todos revela, al mismo tiempo, cuán desiguales somos”, se lee en el libro del filósofo español Daniel Innerarity Pandemocracia: una filosofía del coronavirus. La evidencia es clara: las pandemias revelan las desigualdades sociales y las amplifican.
Esto es lo que emerge del informe elaborado por el Consejo Global sobre Desigualdad, Sida y Pandemias, producido por la directora ejecutiva de ONUSIDA, Winnie Byanyima, y copresidido por Joseph Stiglitz, economista y Premio Nobel; Monica Geingos, ex Primera Dama de Namibia; y por mí. El Consejo examinó la evidencia sobre el ciclo entre desigualdades y pandemia y elaboró recomendaciones sobre cómo construir seguridad en salud en una era global.
El primer hallazgo importante es que los altos niveles de desigualdad, tanto dentro de los países como entre ellos, hacen que el mundo sea más vulnerable a las pandemias, las vuelven más mortales y disruptivas en términos económicos, y las hacen durar más. A su vez, las pandemias aumentan la desigualdad. Esto alimenta una relación cíclica y que se autorrefuerza. Dentro de los países, las desigualdades de ingresos y otras condiciones sociales están relacionadas con la incidencia del VIH, la mortalidad por sida y la mortalidad por la COVID-19.
En Brasil, por ejemplo, la mortalidad por la COVID-19 fue entre 2,6 y 4,7 veces mayor entre las personas sin estudios en comparación con aquellas con estudios universitarios, y la brecha entre ambos grupos fue mayor en las regiones ricas que en las pobres, según un estudio. Incluso en Suecia —un país generalmente considerado igualitario— las personas con menor nivel educativo y los hogares con menores ingresos enfrentaron un mayor riesgo de hospitalización o muerte por la COVID-19.
La arquitectura financiera mundial agrava la desigualdad entre países. Ha habido una disminución de la asistencia oficial para el desarrollo (AOD), una alta carga de deuda y la imposición de políticas de austeridad por parte de las instituciones financieras internacionales. Todo ello ha limitado el espacio fiscal de los países para desarrollar las políticas sociales que podrían protegerlos frente a las pandemias y permitirles responder cuando éstas ocurren.
Hoy, 3.300 millones de personas viven en países que gastan más en el pago de la deuda que en atención sanitaria. El reciente cierre de USAID (Agencia de Estados Unidos para el Desarrollo Internacional), junto con los recortes a PEPFAR (Plan Presidencial de Emergencia para el Alivio del Sida), suponen grandes desafíos para que los países puedan financiar su atención médica y la salud pública. Cuando llega una pandemia, los países de bajos ingresos disponen de menos dinero, tanto para vacunas y atención sanitaria, como para apoyar a las familias. Durante la COVID-19, los países de bajos ingresos gastaron alrededor del 2% del PIB en medidas no sanitarias relacionadas con la pandemia, frente al 8%, de un PIB mayor, en los países de ingresos altos.
Estas cifras se relacionan con un segundo hallazgo clave. Una revisión de evidencia científica realizada por el UCL Institute of Health Equity para el Consejo mostró que la acción sobre los determinantes sociales de la salud es esencial tanto para la preparación ante las pandemias como para la respuesta cuando ocurren. Tanto es así que deberíamos hablar de los determinantes sociales de las pandemias.
Las desigualdades en las condiciones en las que las personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen —así como las desigualdades de poder, dinero y recursos— generan desigualdades en salud tanto en tiempos normales como durante las pandemias. A su vez, las pandemias tienen un impacto negativo sobre estos determinantes sociales. Esta vulnerabilidad acrecentada surge de las desigualdades socioeconómicas en ingresos, educación, raza/etnia, género, sexualidad y otros marcadores de estratificación social, existe antes de que el sistema de salud entre en juego y no puede mitigarse completamente mediante la atención sanitaria o el acceso a tecnologías médicas.
El fracaso en la respuesta a pandemias actuales como el sida y la tuberculosis perpetúa el ciclo de pandemia–desigualdad. Pero la evidencia muestra que este ciclo puede romperse. ¿Cómo?
Primero, eliminando las barreras financieras en la arquitectura global para permitir que todos los países dispongan del espacio fiscal necesario para responder a las pandemias. Se puede avanzar mediante el alivio de la deuda durante una pandemia y el abandono de las políticas de austeridad impuestas por las instituciones financieras internacionales.
Segundo, reconociendo la importancia de invertir en el abordaje de los determinantes sociales de las pandemias, incluida la protección social. Esta inversión es crucial durante una pandemia y para mitigar los efectos de la próxima. Una lección clave de la COVID-19 es que una preparación ante pandemias que descuida los determinantes sociales de la salud es inadecuada. En Bolivia, la Renta Dignidad contribuyó a la seguridad alimentaria durante la pandemia de COVID-19, en especial la de los hogares con menores ingresos. En Brasil, aquellas localidades con una mayor cobertura del programa anti-pobreza Bolsa Familia experimentaron una reducción de la incidencia del sida del 5%; de las hospitalizaciones por la misma enfermedad de un 14%; y de la mortalidad de un 12%, entre 2004 y 2018.
Tercero, desarrollando la producción local y regional junto con una nueva gobernanza de la investigación y el desarrollo, capaz de garantizar el intercambio de tecnología como bienes públicos necesarios para detener las pandemias. Las desigualdades en la disponibilidad de vacunas entre los países de ingresos altos y los de ingresos bajos y medianos deben quedar en el pasado.
Y cuarto, fortaleciendo la confianza, la equidad y la eficacia en la respuesta a las pandemias mediante la inversión en iniciativas multisectoriales y en infraestructuras dirigidas por las comunidades, en asociación con los gobiernos.
Como conclusión, la respuesta a la reflexión en el libro del filósofo Innerarity es que debemos avanzar hacia una sociedad que priorice la salud y el bienestar, de manera proporcional a las necesidades de cada persona. Abordar las condiciones sociales que hacen a algunas poblaciones más vulnerables, y construir un mundo basado en la confianza, la cooperación y el compromiso con una mayor equidad en salud, no solo nos preparará mejor para la próxima pandemia, sino que también creará un mundo más justo y más saludable.
Autor
Director del UCL Institute of Health Equity de Londres, Reino Unido, y copresidente del Consejo Global sobre Desigualdad, Asdi y Pandemias, de ONUSIDA.
