La consulta había terminado. El diagnóstico también. Solo faltaba retirar el medicamento. “No hay”, le dijeron en la farmacia del hospital. “Tendrá que comprarlo afuera”. Para ese paciente, la atención terminó convirtiéndose en un gasto que no tenía previsto y que ahora debía asumir por su cuenta. La enfermedad era la misma. Lo que cambió fue quién terminaba pagando la factura.
Esta escena ocurre diariamente en países de América Latina. Y plantea una pregunta de política pública que va más allá del costo de un medicamento: ¿qué significa realmente hablar de salud universal cuando una parte del costo de enfermar termina trasladándose a las familias?
Durante las últimas décadas, los países de la región han ampliado la cobertura sanitaria y desarrollado diferentes mecanismos de aseguramiento. Sin embargo, estar cubierto no siempre significa estar protegido. La universalidad sanitaria también exige que recibir atención no obligue a los hogares a asumir costos que comprometan su economía.
¿Quién paga la salud en América Latina?
La protección financiera es uno de los componentes de la cobertura universal. Un sistema de salud no solo debe garantizar acceso oportuno a servicios de calidad, sino también reducir el riesgo de que las familias enfrenten dificultades económicas para financiar directamente su atención.
Para examinar esta relación, analizamos información comparable del Banco Mundial correspondiente a ocho países latinoamericanos: Argentina, Brasil, Chile, Colombia, Ecuador, México, Perú y Uruguay, durante el período 2000-2023.
La comparación muestra diferencias importantes. México registró el mayor promedio de gasto de bolsillo, con un 47,87% del gasto corriente en salud, seguido de Ecuador, con un 45,71%. Chile alcanzó el 38,12%, y Perú el 36,08%. Brasil y Argentina registraron un 31,30% y un 28,09%, respectivamente. En el extremo inferior se ubicaron Uruguay, con el 20,54%, y Colombia, con el 16,10%.
Cuando observamos el esfuerzo público, aparece otra dimensión de la comparación. Argentina destinó, en promedio, el 5,67% de su PIB al gasto del gobierno general en salud; Uruguay, el 5,38%; Colombia, el 5,26%; Brasil, el 3,89%; Chile, el 3,82%; Ecuador, el 3,45%; Perú, el 2,96%, y México, el 2,72%.
Los datos muestran una tendencia general: los países con mayores niveles de financiamiento público tienden a registrar menores proporciones de gasto de bolsillo. Pero gastar más no garantiza, por sí solo, que las familias paguen menos. De ello se extrae una primera conclusión: el financiamiento público importa, pero no explica toda la historia.
La paradoja de América Latina
Esos porcentajes revelan algo más profundo que una forma de financiamiento: muestran hasta qué punto las fallas de los sistemas de salud terminan trasladando la factura a los hogares. Detrás de esa cifra hay familias que reorganizan su presupuesto, utilizan sus ahorros, postergan otros gastos o incluso se endeudan para continuar un tratamiento. Los gastos no desaparecen. Simplemente cambian de manos.
En la comparación, México y Ecuador combinan menores niveles de gasto público con las mayores proporciones de gasto de bolsillo. Argentina muestra otra cara de la misma paradoja: aunque presenta uno de los mayores niveles de gasto del gobierno general en salud, mantiene una proporción relativamente elevada de gasto de bolsillo. Esto sugiere que el volumen de recursos no explica por sí solo el grado de protección financiera alcanzado.
Incrementar los recursos públicos es una condición necesaria para fortalecer la protección financiera de las familias, pero no es suficiente. El modo en que cada sistema organiza, distribuye y convierte esos recursos en prestaciones de salud efectivas también influye en cuánto terminan pagando los hogares.
Por eso, el debate sobre la universalidad no debería limitarse a saber cuánto dinero se destina a la salud. También debe preguntarse cómo ese dinero reduce las brechas de la atención médica de calidad, gratuita y accesible para nuestras comunidades.
Esa es la paradoja latinoamericana. Un paciente puede tener el derecho a la salud escrito en su Constitución y estar formalmente cubierto y, sin embargo, terminar pagando porque un medicamento no está disponible cuando lo necesita. Puede acceder a una consulta sin realizar un pago directo y, aun así, asumir otros costos para completar su atención.
La gratuidad, por tanto, tiene una dimensión que va más allá de no pagar al momento de recibir un servicio. También implica que el sistema sea capaz de evitar que una parte importante del costo de enfermar recaiga sobre las familias.
El desafío no consiste únicamente en aumentar el gasto público. Consiste en lograr que ese gasto se transforme en acceso oportuno, prestaciones disponibles y menor gasto de bolsillo para los hogares.
La deuda pendiente de la cobertura universal
América Latina ha avanzado en la expansión de la cobertura universal sanitaria, pero el gasto de bolsillo sigue siendo una fuente importante de financiamiento de sus sistemas de salud. La comparación entre esos ocho países muestra que la región sigue enfrentando diferencias importantes en la capacidad de proteger económicamente a sus hogares frente a la enfermedad.
Por eso, la universalidad no debería medirse solamente preguntando cuántas personas están cubiertas. También debería preguntarse cuánto deben sacrificar las familias para financiar aquello que el sistema no logra garantizar.
Cuando una familia debe comprar un medicamento, pagar por un examen o recurrir a la atención médica privada, el gasto no desaparece: cambia de manos. Sale del presupuesto público y entra al presupuesto del hogar. Y no todos los hogares tienen la misma capacidad para absorberlo. De esta manera, el gasto de bolsillo no solo expresa una brecha de protección financiera; también puede profundizar las desigualdades económicas que los sistemas de salud deberían contribuir a reducir.
Ese es el desafío para América Latina: construir sistemas de salud capaces de proteger financieramente a sus familias. El éxito no radica simplemente en cuánto gasta un Estado, sino en cuánto logra evitar que el costo de enfermar recaiga sobre los hogares.
La consulta seguirá terminando con un diagnóstico y una receta. Lo que la cobertura universal debe cambiar es lo que ocurre después. El día en que un paciente pueda retirar su medicamento en la farmacia del hospital sin tener que escuchar “No hay” o “Regrese la próxima semana”, la factura dejará de llegar a la mesa de su hogar.
Y entonces la cobertura universal habrá dejado de ser solo una promesa de acceso para convertirse, finalmente, en una verdadera protección frente al costo de enfermar.
Autor
Médico y magíster en Salud Pública. Especialista en Gerencia Hospitalaria y Administración de Hospitales. Investiga y divulga sobre desigualdades territoriales en salud, gobernanza sanitaria y sistemas de salud en América Latina.
