A consulta havia terminado. O diagnóstico também. Só faltava retirar o medicamento. “Não tem”, disseram-lhe na farmácia do hospital. “Terá que comprá-lo lá fora”. Para esse paciente, o atendimento acabou se transformando em um gasto que ele não havia previsto e que agora teria de arcar por conta própria. A doença era a mesma. O que mudou foi quem acabou pagando a conta.
Essa cena se repete diariamente em países da América Latina. E levanta uma questão de política pública que vai além do custo de um medicamento: o que realmente significa falar em saúde universal quando parte do custo de ficar doente acaba sendo repassada às famílias?
Nas últimas décadas, os países da região ampliaram a cobertura de saúde e desenvolveram diferentes mecanismos de seguro. No entanto, estar coberto nem sempre significa estar protegido. A universalidade da saúde também exige que o recebimento de atendimento não obrigue as famílias a arcar com custos que comprometam sua economia.
Quem paga pela saúde na América Latina?
A proteção financeira é um dos componentes da cobertura universal. Um sistema de saúde não deve só garantir acesso oportuno a serviços de qualidade, mas também reduzir o risco de que as famílias enfrentem dificuldades econômicas para financiar diretamente seus cuidados.
Para examinar essa relação, analisamos informações comparáveis do Banco Mundial referentes a oito países latino-americanos: Argentina, Brasil, Chile, Colômbia, Equador, México, Peru e Uruguai, durante o período 2000-2023.
A comparação revela diferenças significativas. O México registrou a maior média de gastos do próprio bolso, com 47,87% dos gastos correntes com saúde, seguido pelo Equador, com 45,71%. O Chile atingiu 38,12% e o Peru, 36,08%. O Brasil e a Argentina registraram 31,30% e 28,09%, respectivamente. Na extremidade inferior ficaram o Uruguai, com 20,54%, e a Colômbia, com 16,10%.
Quando observamos o esforço público, surge outra dimensão da comparação. A Argentina destinou, em média, 5,67% de seu PIB aos gastos do governo geral com saúde; o Uruguai, 5,38%; a Colômbia, 5,26%; o Brasil, 3,89%; o Chile, 3,82%; o Equador, 3,45%; o Peru, 2,96%; e o México, 2,72%.
Os dados mostram uma tendência geral: os países com maiores níveis de financiamento público tendem a registrar proporções menores de gastos do próprio bolso. Mas gastar mais não garante, por si só, que as famílias paguem menos. Daí se extrai uma primeira conclusão: o financiamento público é importante, mas não explica tudo.
A paradoxo da América Latina
Essas porcentagens revelam algo mais profundo do que uma forma de financiamento: mostram até que ponto as falhas dos sistemas de saúde acabam repassando a conta para as famílias. Por trás desse número, há famílias que reorganizam seu orçamento, utilizam suas economias, adiam outras despesas ou até mesmo se endividam para continuar um tratamento. As despesas não desaparecem. Simplesmente mudam de mãos.
Na comparação, o México e o Equador combinam níveis mais baixos de gastos públicos com as maiores proporções de gastos do próprio bolso. A Argentina mostra outra faceta do mesmo paradoxo: embora apresente um dos maiores níveis de gastos do governo geral com saúde, mantém uma proporção relativamente elevada de gastos do próprio bolso. Isso sugere que o volume de recursos, por si só, não explica o grau de proteção financeira alcançado.
Aumentar os recursos públicos é uma condição necessária para fortalecer a proteção financeira das famílias, mas não é suficiente. A maneira como cada sistema organiza, distribui e transforma esses recursos em serviços de saúde eficazes também influencia quanto as famílias acabam pagando.
Por isso, o debate sobre a universalidade não deve se limitar a saber quanto dinheiro é destinado à saúde. Também deve-se questionar como esse dinheiro reduz as lacunas no acesso a cuidados médicos de qualidade, gratuitos e acessíveis para nossas comunidades.
Essa é a paradoxo latino-americana. Um paciente pode ter o direito à saúde consagrado na Constituição e estar formalmente coberto e, mesmo assim, acabar pagando porque um medicamento não está disponível quando ele precisa. Ele pode ter acesso a uma consulta sem fazer um pagamento direto e, mesmo assim, arcar com outros custos para completar seu tratamento.
A gratuidade, portanto, tem uma dimensão que vai além de não pagar no momento de receber um serviço. Isso também implica que o sistema seja capaz de evitar que uma parte significativa do custo da doença recaia sobre as famílias.
O desafio não consiste apenas em aumentar os gastos públicos. Consiste em fazer com que esses gastos se traduzam em acesso oportuno, serviços disponíveis e menor gasto direto para as famílias.
A dívida pendente da cobertura universal
A América Latina avançou na expansão da cobertura universal de saúde, mas os gastos do próprio bolso continuam sendo uma fonte importante de financiamento de seus sistemas de saúde. A comparação entre esses oito países mostra que a região ainda enfrenta diferenças significativas na capacidade de proteger economicamente suas famílias contra a doença.
Por isso, a universalidade não deve ser medida apenas perguntando quantas pessoas estão cobertas. Também deve-se perguntar quanto as famílias precisam sacrificar para financiar aquilo que o sistema não consegue garantir.
Quando uma família precisa comprar um medicamento, pagar por um exame ou recorrer à assistência médica privada, o gasto não desaparece: ele muda de mãos. Sai do orçamento público e entra no orçamento familiar. E nem todas as famílias têm a mesma capacidade de arcar com isso. Dessa forma, os gastos do próprio bolso não apenas revelam uma lacuna na proteção financeira, como também podem agravar as desigualdades econômicas que os sistemas de saúde deveriam ajudar a reduzir.
Esse é o desafio para a América Latina: construir sistemas de saúde capazes de proteger financeiramente suas famílias. O sucesso não reside simplesmente no quanto um Estado gasta, mas no quanto ele consegue evitar que o custo da doença recaia sobre as famílias.
A consulta continuará terminando com um diagnóstico e uma receita. O que a cobertura universal deve mudar é o que acontece depois. No dia em que um paciente puder retirar seu medicamento na farmácia do hospital sem ter que ouvir “Não tem” ou “Volte na próxima semana”, a conta deixará de chegar à mesa de sua casa.
E então a cobertura universal terá deixado de ser apenas uma promessa de acesso para se tornar, finalmente, uma verdadeira proteção contra o custo da doença.
Autor
Médico y magíster en Salud Pública. Especialista en Gerencia Hospitalaria y Administración de Hospitales. Investiga y divulga sobre desigualdades territoriales en salud, gobernanza sanitaria y sistemas de salud en América Latina.
